Mehanične lastnosti sistema

Za delovanje človeškega telesa je brezhibno delovanje živčnega sistema nepogrešljivo. Možgani, kranialni živci, hrbtenjača, živčne korenine in periferni živci morajo delovati kot dobro uglašen orkester. Za današnjo zgodbo je pomembno dejstvo, da je eden glavnih gradnikov tega sistema vezivno tkivo.

1.) Meninge centralnega živčnega sistema tvorijo sloje pie, arahonoidne in duralne materije.

2.) periferni živčni sistem pa je grajen iz slojev mesoneurima, epineuriuma, perineurima in endoneurima, kjer vsaka izmed plasti daje specifične mehanske lastnosti za današnjo razlago pomembnega sistema.

Ker včasih vključenost perifernega živčnega sistema v naše disfunkcije ali bolečinska stanja ni jasna si lahko razumevanje poenostavimo in sicer, da periferni živčni sistem razdelimo na tri dele:

1.) mehansko okolico živčnega tkiva (mechanical interface) , ki zajema tkiva, ki obdajajo periferno živčno tkivo. Gre za neke vrste posteljo, po kateri se gibajo in v kateri se nahajajo periferni živci. Sestavljena je lahko iz kostnega tkiva, mišic, fascije, tetiv, medvretenčnih ploščic, ligamentov ali žil.

2.) živčno tkivo (nerve) je v današnji razlagi periferni živec, ki ima mehanske in fiziološke lastnosti. Mehansko je lahko podležen raztegu, kompresiji in gibanju medtem, ko fiziološko omogoča prevod signalov, aksonski transport, ima znotrajživčni krvni pretok in posledično je lahko podvržen vnetju ali večji mehanski občutljivosti (mehanosenzitivnosti).

3.) oživčeno tkivo (innervated tissue) pa je preprosto povedano tkivo, ki je oživčeno s strani (perifernega) živca. Sem spadajo koža, mišice, fascija, žile in kostna periost.

Disfunkcije

Ob poznavanju omenjene delitve postane razmišljanje o vključenosti perifernega živčnega sistema v naše težave bolj sistematično. Na tej točki je potebno omeniti tudi pomembnost znanja anatomije kostnega sistema, normalnega poteka perifernih živcev in biomehanskih lastnosti delovanja človeškega telesa. Ob poznavanju normalnega obnašanja živcev lahko sistematiziramo tudi okvare, ki so s slednjim povezane in tako natančneje načrtujemo terapijo in podamo nasvete.

O okvarah mehanske okolice perifernega živčnega sistema govorimo takrat, ko “postelja”, ki obdaja periferni živec, nanj povzroči prevelike ali neželjeno obremenitev. Delimo jih na:

1.) Okvaro zapiranja mehanske okolice, ki se zgodijo takrat, ko je sposobnost zmanjševanja prostora okoli živca okvarjena. Lahko gre za preveliko (npr. v primeru nestabilnosti sklepa po poškodbi, ki vodi v prevelik obseg giba v smeri, ki zmanjša prostor okoli živca) ali premajhno zmanjševanje prostora okoli živca (npr. tkiva, ki obdajajo živec ob gibanju ne povzročijo normalnega zmanjševanja prostora in posledično živec ni podvržen normalnemu nihanju pritiska, kar lahko vodi do slabše oskrbe s krvjo).

2.) Okvaro odpiranja mehanske okolice, ki se zgodi takrat, ko je sposobnost povečevanja prostora okoli živca okvarjena. Lahko gre za preveliko (npr. v primeru navade govorjenja po telefonu na način, da slušalko stisnemo ob ramo in uho. Na ta način na nasprotni strani vratu prihaja do ponavljajočega odpiranja živčnih kanalov-nevroforamnov vratne hrbtenice). ali premajhno povečevanje prostora okoli živca (npr. v primeru sindroma karpalnega kanala, kjer zaradi zmanjšanega pritiska v kanalu arterijska kri lahko zapušča kanal medtem, ko venska zaradi nižjega pritiska začne zastajati in na daljši rok lahko vodi v nevropatijo).

3.) Patoanatomsko okvaro, o kateri govorimo, če je v živčni “postelji” prisotna struktura, ki ni del “normalne” človeške anatomije in vrši pritisk na periferni živec. Sem spadajo stanja kot so hernije medvretenčne ploščice, zožanja hrbtenjačnega kanala, ganglioni zapestja, tumorske tvorbe,….

4.) Patofiziološke okvare pa povzročijo, da “postelja” živca ne vrši direktnega pritiska na sam periferni živec, vendar njena prisotnost vpliva na samo fiziologijo živca (npr. prisotnost vsebine medvretenčne ploščice-nucelus pulposusa, lahko brez pritiska na živčno strukturo povzroči večjo občutljivost živčnega tkiva).

O okvarah živčnega tkiva govorimo, ko je mehanika perifernega živca okvarjena ali je v samem živcu prisotno bolezensko stanje. Delimo jih na:

1.) Okvaro drsenja živca, ki lahko povzroči simptome, ko se živec ne more normalno gibati ob premikanju telesnih segmentov ali, ko je na gibanje občutljiv (npr. v primeru sindroma tarzalnega prehoda, kjer živec lahko postane občutljiv na drsenje skozi kanal).

2.) Okvara napenjanja živca, ki je prisotna, ko je živčni sistem pod preveliko mehansko napetostjo ali, ko je na mehansko napetost pretirano občutljiv (npr. brazgotinjenje po natrganini mišičnega tkiva onemogoči drsenje živca skozi okoliško tkivo in posledično povečano napetost ob gibanju).

3.) Okvara nestabilnosti ali prevelikega obsega gibanja živca. Več na temo si lahko ogledaš v 8. epizodi startfitovih drobtinic.

4.) Patoanatomska okvara živca je prisotna, ko je v živčnem sistemu prisotno bolezensko stanje kot je lahko brazgotinjenje živca (arachnoiditis). V teh primerih klinični pregled terapevta ne bo razkril okvar.

5.) Patofiziološke okvare se pojavijo, ko fiziologija živca ni v mejah normale, kar je lahko posledica povečanja znotrajživčnega pritiska s strani povečanega preseka tetiv upogibalk prstov v karpalnem kanalu. Tu vidimo, da so okvare skoraj vedno med seboj prepletene, saj gre v tem primeru za okvaro pretiranega zapiranja mehanske okolice živca in patofiziloško okvaro perifernega živca.

O okvarah živčnega tkiva govorimo, ko okvara živčnega sistema lahko vpliva na oživčeno tkivo (npr. preveliko napetost mišic) ali okvara oživčenega tkiva vpliva na slabše delovanje živčnega tkiva (npr. pronator sindrom in utesnjevanje okolice medianega živca). Glavne okvare so:

1.) Prevelika mišična aktivnost, kot varovalni mehanizem, ki povzroči krčenje mišic, ki obdajajo periferni živec na način, da slednjega obvarujejo (npr. po operaciji sprostitve karpalnega kanala mišice upogibalke zapestja ostanejo v protektivnem spazmu in posledično zmanjšajo sposobnost iztega zapestja). Več o temi si lahko pogledaš v 9. epizodi starfitovih drobtinic.

2.) Spremenjena aktivnost agonističnih in antagonističnih mišic. (npr. prenapetost mišice pectoralis minor v kombinaciji z premaloaktivnimi zgornjimi vlakni spodnjih vlaken trapezaste mišice, pripomore k povečani napetosti na brahialni pletež v torakalnem prehodu.) Ponovno gre za lep oris kombinacije okvar, kjer spremenjena aktivnost agonističnih in antagonističnih mišic povzroči okvaro mehanske okolice.

3.) Nekateri avtorji navajajo tudi tvorbo mišično prožilnih točk (ang. trigger points), kot posledico povečanega eferentnega pritoka živčnega sistema.

4.) Premajhna mišična aktivnost je prisotna, ko je mišična aktivnost manjša od “normalne” (npr. zmanjšana aktivnost zgornjih vlaken trapezaste mišice lahko povzroči večjo napetost na brahialni pletež, zaradi depresije lopatice in ramenskega obroča).

5.) Paraliza pa je prisotna, ko je prevodnost živca zmanjšana. Okvara se kaže kot zmanjšanje moči oživčenih mišic in mišično atrofijo (npr. vidno zmanjšanje profila rame pri paralizi aksilarnega živca).

Periferni živci zgornjega uda

Poznavanje in sistematična delitev okvar perifernega živčnega sistema nam pomaga pri kliničnem razmišljanju. V nadaljevanju si bomo ogledali še splošne lastnosti perifernih živcev, ki igrajo pomembno vlogo pri delovanju zgornjega uda.

Obravnavani periferni živci izhajajo iz vratne in prsne hrbtenice iz nivojev c4 do t1. Večina omenjenih živcev bo z lateralnim odmikom glave drsela proksimalno proti vratu, v kolikor pa bo na drugi strani prisotna blokada ali nasproten gib, ki živec napne tudi z druge strani, se bo napetost živca lahko povečala do maksimuma.

Začeli bomo pri medianem živcu, ki je lahko prizadet v bolj poznanem sindromu karpalnega kanala. Izhaja iz nivojev C6 do T1 v hrbtenici. Odgovoren je za občutke, ki jih čutimo v palcu, kazalcu, sredincu in do neke mere prstancu, kar ljudje s sindromom karpalnega kanala še posebej opazijo ponoči. Motorično oživčuje mišice podlahti in sicer večji del upoibalk zapestja in mišice palčeve strani dlani. Pri zlomu ali izpahu komolca je pogosto lahko poškodovan in rezultira v zmanjšani sposobnosti stiskanja in občutka v blazinicah prstov. Mesto utesnitve je poleg karpalnega kanala tudi pod mišico pronator teres, ki je odgovorna za pronacijo zapestja, ki v tem primeru lahko povzroči pojav simptomov. Slednje včasih proži tudi supinacija, saj se v tem primeru bolj napet pronator raztegne in poveča pritisk okoli živca. To je pogosto v pokklicih, ki vsebujejo veliko dela z orodjem, kot so električarji, krovci in mizarji.

Podoben potek ampak popolnoma drugačno mehaniko gibanja ima ulnarni živec, ki izhaja iz nivoja c7-t1. Senzorno oživčuje mezinčevo stran dlani, motorično pa poleg mišic podlahti na mezinčevi strani tudi interossalne mišice, ki se nahajajo med samimi dlančnicami. V kolikor je živec resneje poškodovan lahko vidimo udolbine na dlani, ki so posledica atrofije teh mišic- več o tem smo govorili v webinarju o zapestju, kateri je na voljo brezplačno. V komolcu ulnarni živec preči kubitalni kanal, ki je pogosto mesto utesnitve. V zapestju prečka manj znan guyonov kanal, na tem mestu je živec blizu površja, to je tudi razlog zakaj lahko kolesarji po dolgotrajni vožnji občutijo mravljince in slabše čutenje dlani na mezinčevi strani. Pri zgornjem udu so tehnike drsenja živčnih poti najbolj tehnično zahtevne.

Tretji izmed najdaljših perifernih živcev zgornjega uda je radialni živec, ki izhaja iz nivoja više in sicer iz c5-t1. Senzorno oživčuje območje palčeve strani, ki ga lahko vidimo, če s pomočjo dlani naredimo znak šestice. Poleg oživčenja večine iztegovalk zapestja poskrbi tudi za oživčenje m. triceps brachii in nekaterih drugih mišic nadlahti. Pri uporabi bergel, ki jih namestimo pod pazduho moramo biti pozorni, da ne pride do poškodbe tega živca, saj je na tem mestu izpostavljen. Pogosto mesto kompresije je lahko na zadnji strani rame in sicer v tricepsevem prehodu (triceps hiatus), kjer je živec lahko utesnjen s strani mišic triceps brachii in teres major. Pogosto je bolečina prisotna pri populaciji, ki uporablja bodybuilding režim treninga, prav tako pa pri fizičnih delavcih, saj je drugo pogosto mesto utesnitve v predelu m. supinator, ki pripomore gibu supinacije. Pri izvajanju nevrodinamičnih testov smo pozorni tudi kako na sam test vpliva dodajanje kontrakcije teh mišic. Malenkost nižje od komolca se živec deli na povrhnji in globoki del, kar nam včasih pomaga pri diferencialni diagnozi.

Aksilarni živec izhaja iz nivojev c5-c6 in oživčuje lateralni del rame, kar si lahko zapomnimo kot rokav majice. Motorično oživčuje m.deltoideus in m.teres minor, ki je del rotatorne manšete. Poškodba živca, v primeru zloma kirurškega vratu nadlahtnice, lahko vodi v vidno atrofijo deltoidne mišice, ki se kaže kot izguba profila rame. Nevrodinamični test je sicer možen ampak ni pretirano specifičen, saj je tovrsten živec težko dobro izolirati. Eden glavnih provokacijskih gibov je notranja rotacija rame, vendar moramo biti pozorni, saj simtpome pogosto lahko dajejo mišice posterirne strani rame, ki nudijo tudi majhno odprtino skozi katero poteka živec. Tej odprtini pravimo kvadrilateralni prostor, ki ga obdajajo dolga glava m. triceps brachii, m. teres minor in major. Simtpome pri notranji rotaciji dajejo tudi mišice, ki posredno pritiskajo na živec. S tovrstnimi težavami in bolečino pristono globlje v rami se srečujejo športniki, ki veliko mečejo in plavalci, ki postavijo veliko stresa na prej omenjene mišice.

Muskulokutaneični živec izhaja iz nivojev c5-c7, lahko proži občutke po zgornjem delu palčeve strani in je odgovoren za oživčenje upogibalk komolca, ki jih tako radi treniramo v fitnes centrih. Sem spada družina m.biceps brachii, m.brachialis in m.coracobrachialis.

Na sprednji strani se iz nivojev c5 in c7 pod ključnico vijeta lateralna in medialna glava pektoralnega živca, ki sta odgovorna za senzacije notranje zgornje strani podlahti in nadlahti in mišične inervacije medialne in lateralne m. pectoralis minor et major.

Ne smemo pozabiti tudi dolgega torakalnega živca, ki izhaja iz nivojev c5 in c7, ki je odgovoren za oživčenje m. serratus anterior superior, katere pomembnost iz vidika dihanja, zdravja vratu in ramenskega kompleksa smo povdarjali v perjšnjih epizodah drobtinic. Zgornja vlakna mišice so lahko ključ do sprostitve (pre)napetih zgornjih vlaken m. trapezius pars descendens.

Živec, s katerim imajo lahko težavo odbojkarji, saj zahtevajo od svojih mišic rame veliko sposobnost zunanje rotacije in ekscentrično kontrolo notranje rotacije se imenuje supraskapularni živec. Oživčuje dve izjemno pomembni mišici rotatorne manšete in sicer m. infraspinatus in m. supraspinatus. Iz nivoja c4-c6 potujeta skozi incisuro scapule, ki je lahko mesto utesnitve s strani ligamenta. Težava se ne kaže vedno v obeh mišicah. Ob poškodbi živca bo vedno prizadeta vsaj m. infraspinatus, kar lahko včasih vidimo, kot udolbino na področju spodnjega dela lopatice.

Preostanek rotatorne manšete in sicer m subscapularis in m.teres major, ki ni del manšete, pa oživčujeta spodnji in zgornji subskapularni živec, ki izvirata iz nivojev c5-6 in c6-c8. Do mišice lahko dostopamo manualno preko podpazduhe, vendar moramo biti previdni, saj je na območju veliko živčnih struktur.

Zelo zanimiv živec pa izhaja iz nivoja c4-c5, imenuje se dorzalni skapularni živec. Zakaj zanimiv? Pogosteje kot si mislimo je lahko vzrok pekoče bolečine med lopaticama, saj gib pomika glave naprej povzroči napenjanje tega živca. V primerih, kjer je živec zaradi načina dela dalj časa raztegnjen se lahko pojavi malenkostna atrofija v mišicah, ki jih živec oživčuje. Gre za m. rhomboideus major in minor in preveliko napetost m. levator scapuale, ki je pod preveliko napetostjo, ko je glava pomaknjena pretirano pred ključnico.

Zadnji živec, ki si ga bomo pogledali je torakodorzalni živec, ki izhaja iz nivojev c6 in c8 oživčuje pa ogromno mišico, ki povezuje zgornji del telesa s spodnjim in preko fascije lahko vpliva na ledveni del hrbta, pozicioniranje in funkcijo naše rame.

Če ti branje ne leži in si bolj slušni in vizualni tip, lahko zadnji del članka poslušaš v 10. epizodi startfitovih drobtinic.

Če povedano obnovimo:

1.) Pri reševanju bolečine v zgornjem kvadrantu upoštevajmo, da niso le mišice tiste, ki jih moramo naslavljati.

2.) Sistematična delitev okvar perifernega živčnega sistema nam je lahko v veliko pomoč pri razumevanju naših težav.

3.) Poznavanje anatomije sklepov, poteka in delovanja perifernega in centralnega živčnega sistema in biomehanike gibanja človeškega telesa, nam je lahko v ogromno pomoč pri delu na področju rehabilitacije.

Hvala, ker si vztrajal/a do konca. Zapis predstavlja kratek oris pristopa k reševanju težav s perifernim živčnim sistemom, ki se včasih kažejo kot občutki nepojasnjene bolečine v mišicah. Bolj natančno pa se bomo v tematiko spustili na prihajajočem webinarju, ki ga bomo organizirali v mesecu februarju 2022.